一、發(fā)病原因　　

      急性闌尾炎的發(fā)病因素尚不肯定。但多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為幾種因素綜合而發(fā)生。其中公認(rèn)的因素有以下幾種：
　　1.梗阻 

      闌尾為一細(xì)長(zhǎng)的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻，可使管腔內(nèi)分泌物積存，內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)，在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜，易致感染。有人發(fā)現(xiàn)壞疽性闌尾炎幾乎都有梗阻存在。常見(jiàn)的梗阻原因?yàn)椋孩俣氯@尾腔的糞石、干結(jié)的糞塊、食物碎屑、異物、蛔蟲(chóng)等;②闌尾壁曾被破壞而致管腔狹窄或粘連;③闌尾系膜過(guò)短而形成的闌尾扭曲，阻礙管道通暢;④闌尾壁內(nèi)淋巴組織增生或水腫引起管腔變狹窄;⑤闌尾開(kāi)口于盲腸部位的附近有病變，如炎癥、息肉、結(jié)核、腫瘤等，使闌尾開(kāi)口受壓，排空受阻。其中糞石梗阻最為常見(jiàn)，約占1/3。
　　梗阻為急性闌尾炎發(fā)病常見(jiàn)的基本因素，因此急性闌尾炎發(fā)病初期經(jīng)常先有劍突下或臍部絞痛，這是闌尾管腔受阻、內(nèi)壓增高引起的癥狀。此外，切除闌尾的標(biāo)本中�？梢�(jiàn)到糞石梗阻管腔，遠(yuǎn)端明顯炎癥甚至壞疽穿孔。
　　2.感染 

      也有無(wú)梗阻而發(fā)病者，其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內(nèi)相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數(shù)量。若闌尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少數(shù)病人發(fā)生于上呼吸道感染后，因此也被認(rèn)為感染可由血運(yùn)傳至闌尾。還有一部分感染起于鄰近器官的化膿性感染，侵入闌尾。
　　3.其他 

      被認(rèn)為與發(fā)病有關(guān)的其他因素中有因胃腸道功能障礙(腹瀉、便秘等)引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，一旦超過(guò)正常強(qiáng)度，可以產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥。此外，也有人認(rèn)為急性闌尾炎發(fā)病與飲食習(xí)慣和遺傳有關(guān)。多纖維素飲食的地區(qū)發(fā)病率低，可能與結(jié)腸排空加快、便秘減少有關(guān)。因便秘而習(xí)慣性應(yīng)用緩瀉藥可能使腸道黏膜充血，也可影響闌尾。有人認(rèn)為遺傳因素與闌尾先天性畸形有關(guān)。過(guò)度扭曲、管腔細(xì)小、長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)、血運(yùn)不佳等都是易發(fā)生急性炎癥的條件。

　　二、發(fā)病機(jī)制
　　1.病理類型 

　　急性闌尾炎的基本病理改變?yōu)楣鼙诔溲[，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，組織不同程度的破壞，因此分為單純性、化膿性和壞疽性3種類型。三者通常是炎癥發(fā)展的3個(gè)不同階段，但也可能是由于發(fā)病因素的不同而得到的3種不同的直接后果。由于并發(fā)穿孔，因而合并有局限或彌漫性腹膜炎，使急性闌尾炎的病理更為復(fù)雜多變。
　　(1)單純性闌尾炎：闌尾有輕度炎癥改變，水腫充血不嚴(yán)重;或漿膜充血發(fā)紅，闌尾壁各層中均有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以黏膜層較重，有淺表小出血點(diǎn)或潰瘍(圖3)。此類闌尾炎屬早期輕度感染。臨床癥狀和機(jī)體反應(yīng)也較輕，如能及時(shí)處理，可達(dá)到炎癥吸收、感染消退，闌尾可恢復(fù)正常。
      (2)化膿性闌尾炎：由早期炎癥加重而致，或由于闌尾管腔梗阻，內(nèi)壓增高，遠(yuǎn)端血運(yùn)嚴(yán)重受阻，感染形成和蔓延迅速，以致數(shù)小時(shí)內(nèi)即成化膿性甚至蜂窩織炎性感染。闌尾腫脹顯著，漿膜面高度充血并有較多膿性滲出物，有的部分或全部為大網(wǎng)膜所包裹。闌尾壁內(nèi)有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，有的已形成微小膿腫，或已為大小不一的大量微小膿腫所占。闌尾腔內(nèi)有膿性分泌物，有明顯大腸桿菌和厭氧菌感染的現(xiàn)象�；撔躁@尾炎可引起闌尾周圍的局限性腹膜炎，也可因?yàn)榇┛锥聫浡愿鼓ぱ�。此類闌尾炎的闌尾已有不同程度的組織破壞，即使保守恢復(fù)，闌尾壁的瘢痕攣縮，可使管腔狹窄，導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作。

      (3)壞疽性闌尾炎：由于闌尾化膿性感染加重所致，或因闌尾管腔嚴(yán)重梗阻，闌尾血運(yùn)在短時(shí)間內(nèi)完全阻斷而致闌尾壞疽，達(dá)到闌尾急性炎癥中最嚴(yán)重的程度。根據(jù)闌尾血運(yùn)阻斷的部位，闌尾呈現(xiàn)部分或全部壞死。壞死部分呈紫黑色，黏膜幾近全部糜爛脫落，闌尾腔內(nèi)有血性膿液(圖5)。多數(shù)合并有穿孔，并為大網(wǎng)膜所包蓋，周圍有局限膿液積存或已成彌漫性腹膜炎。此類闌尾炎既可發(fā)生于特定的發(fā)病條件，也可發(fā)生于臨床上誤診和延誤治療后，一旦出現(xiàn)，不但有嚴(yán)重的局部體征。同時(shí)有劇烈的周身反應(yīng)如中毒性休克，會(huì)出現(xiàn)致死性的后果，因此有人將壞疽性和穿孔性闌尾炎合稱為重度闌尾炎(advanced appendicitis)，也是急性闌尾炎發(fā)展過(guò)程中應(yīng)盡量防止發(fā)生的。
        上述三類急性闌尾炎如仍局限于闌尾而不涉及四周，則其感染對(duì)機(jī)體的影響較輕，處理容易，效果良好。但當(dāng)闌尾炎癥嚴(yán)重，涉及四圍，尤其是并發(fā)穿孔，感染侵至腹腔，炎癥由闌尾局部擴(kuò)散至部分或全部腹腔，病理因此而復(fù)雜，也造成處理上的困難。
　　闌尾炎合并局限性腹膜炎是指感染由急性闌尾炎擴(kuò)展至周圍腹腔，可以發(fā)生于闌尾穿孔早期或并無(wú)穿孔，僅是漿膜上膿性滲液積于周圍而形成。腹膜炎癥常因大網(wǎng)膜或周圍腸袢包圍而局限，積存的膿性滲液所產(chǎn)生的局限性腹膜炎也可以因未及時(shí)處理而轉(zhuǎn)化成為闌尾周圍膿腫。局限性腹膜炎有可能吸收消失，一旦形成膿腫，除膿量很少外，均需手術(shù)引流。膿腫可因膿液多、內(nèi)壓高，潰破膿腫壁而成彌漫性腹膜炎;或形成腹腔內(nèi)多發(fā)膿腫;或潰破至附近臟器(腸道、膀胱、陰道)而形成內(nèi)瘺;或潰破腹壁形成竇道;或因膿腫壁纖維化加重，形成局限性炎癥包塊而誤為腫瘤。
　　闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎是急性闌尾炎中最為嚴(yán)重的病理改變。闌尾炎癥嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，局部尚來(lái)不及有大網(wǎng)膜或腸袢粘連保護(hù)，一旦穿孔，感染很快蔓及全部腹腔，因此常見(jiàn)于壞疽性闌尾炎。感染涉及全部腹腔時(shí)，因腹腔面積大，滲液量大，很快導(dǎo)致病人血容量不足，同時(shí)腹腔內(nèi)感染的細(xì)菌和毒素大量被吸收，使病人在很短時(shí)間內(nèi)處于全身性的膿毒血癥和休克中，往往因此而病情危急，死亡率很高。急性闌尾炎并發(fā)彌漫性腹膜炎與闌尾穿孔有關(guān)，穿孔發(fā)生于壞疽性闌尾炎但也可發(fā)生于化膿性闌尾炎的病程晚期，多數(shù)在闌尾梗阻部位或遠(yuǎn)側(cè)。有人統(tǒng)計(jì)1000例急性闌尾炎中，穿孔占21%而只有7%并發(fā)彌漫性腹膜炎，關(guān)鍵在于機(jī)體有一定的防御能力，大網(wǎng)膜、附近的腸系膜和小腸袢可迅速黏附穿孔處，使之局限。只有當(dāng)病人缺乏此種能力時(shí)，闌尾穿孔所致的感染擴(kuò)散才能漫及全腹腔。嬰幼兒大網(wǎng)膜過(guò)短、妊娠期的子宮妨礙大網(wǎng)膜下降、老年體弱和有獲得性免疫功能缺陷癥的病人，缺乏局限感染的能力，都是易于在闌尾穿孔后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的原因，必須重視。急性闌尾炎并發(fā)膿毒血癥還可見(jiàn)于嚴(yán)重感染經(jīng)闌尾靜脈侵入門(mén)靜脈而成化膿性門(mén)靜脈炎或多發(fā)性肝膿腫時(shí)，雖屬少見(jiàn)，但有極高的病死率。
　　2.疾病轉(zhuǎn)歸 

　　上述不同病理類型可隨機(jī)體防御機(jī)制強(qiáng)弱，治療是否及時(shí)、正確而有不同轉(zhuǎn)化。
　　(1)炎癥消退：?jiǎn)渭冃躁@尾炎在黏膜尚未形成潰瘍前，及時(shí)抗炎可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經(jīng)治療即使炎癥消退，也將是瘢痕性愈合，致闌尾腔變窄、壁增厚，闌尾發(fā)生扭曲，易復(fù)發(fā)。
　　(2)炎癥局限化：化膿或壞疽、穿孔后，闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫，或粘連成炎性包塊，這是炎癥被局限化的一種轉(zhuǎn)歸，如膿液不多可被完全吸收。
　　(3)炎癥擴(kuò)散：如機(jī)體防御機(jī)制差，或未予及時(shí)治療，炎癥加劇而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎等。

      3.超聲檢查 

      目前已被公認(rèn)為急性闌尾炎診斷中的一項(xiàng)有價(jià)值的方法，此檢查于20世紀(jì)80年代始應(yīng)用于診斷急性闌尾炎，采用加壓探測(cè)法，將四圍腸內(nèi)氣體驅(qū)開(kāi)而闌尾形態(tài)不變。闌尾充血水腫滲出在超聲顯示中呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)，較僵硬，其橫切面呈同心圓似的靶樣顯影，直徑≥7mm，是急性闌尾炎的典型圖像。準(zhǔn)確率高達(dá)90%～96%，敏感性和特異性也均在90%左右。但壞疽性闌尾炎或炎癥已擴(kuò)散為腹膜炎時(shí)，大量腹腔滲液和腸麻痹脹氣影響超聲的顯示率。超聲檢查可顯示盲腸后闌尾炎，因?yàn)榀d攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。超聲檢查也可在鑒別診斷中起重要作用，因?yàn)樗娠@示輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫、異位妊娠、腸系膜淋巴結(jié)腫大等，因此對(duì)女性急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷特別有用。有人報(bào)道臨床典型病人即使超聲檢查為陰性，也應(yīng)考慮手術(shù)治療，如果二者均不肯定則宜觀察。
      4.腹腔鏡檢查 

      應(yīng)認(rèn)為是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結(jié)果的一種方法。因?yàn)橥ㄟ^(guò)下腹部插入腹腔鏡可以直接觀察闌尾有無(wú)炎癥，也能分辨與闌尾炎有相似癥狀的鄰近其他疾病，不但對(duì)確定診斷可起決定作用，并可同時(shí)進(jìn)行治療。但此法有下列缺點(diǎn)：①必須具備昂貴的腹腔鏡;②必須在麻醉下在下腹部作小切口，雖然切口不大，但也是手術(shù);③術(shù)者必須操作熟練以達(dá)到診斷目的而又不至引起并發(fā)癥，不是一般醫(yī)生可能完成;④無(wú)法在床旁進(jìn)行;⑤不方便，有痛苦。因此只有非常必要時(shí)才采用此法，當(dāng)AIDS病人(包括AIDS/HIV、抗癌化學(xué)治療、應(yīng)用大量激素治療、器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑的病人)出現(xiàn)不典型急性闌尾炎臨床表現(xiàn)，既不能等待觀察以致病情加重，又不能盲目手術(shù)甚至誤切正常闌尾，腹腔鏡檢查肯定診斷為一可取的方法。一般情況下，除非采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，否則無(wú)此必要。

      急性闌尾炎臨床誤診率相當(dāng)高，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4-5%，國(guó)外報(bào)道德規(guī)范高達(dá)30%。需要與急性闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。
　　一、與內(nèi)科急腹癥的鑒別：
　　1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。
　　2.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童，常繼發(fā)于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。
　　3.局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見(jiàn)。本病急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。

　　二、與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別：
　　1.右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門(mén)部腫脹感，同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見(jiàn)陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽(yáng)性體征。
　　2.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。
　　3.卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。
　　4.急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過(guò)多史，發(fā)病多在月經(jīng)來(lái)潮之前。雖有右下腹痛，但無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見(jiàn)陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。

　　三、與外科急腹癥的鑒別：
　　1.潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急性闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見(jiàn)腹壁呈板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見(jiàn)游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。
　　2.急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛;而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽(yáng)性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。
　　3.急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。
　　4.右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽(yáng)性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。

      1.腹膜炎 

      局限性或彌漫性腹膜炎是急性闌尾炎常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生、發(fā)展與闌尾穿孔密切相關(guān)。穿孔發(fā)生于壞疽性闌尾炎但也可發(fā)生于化膿性闌尾炎的病程晚期，多數(shù)在闌尾梗阻部位或遠(yuǎn)側(cè)。有人統(tǒng)計(jì)1000例急性闌尾炎中，穿孔占21%。其中7%病例可并發(fā)彌漫性腹膜炎。在機(jī)體有一定的防御能力時(shí)，大網(wǎng)膜、附近的腸系膜和小腸袢可迅速黏附穿孔處，使之局限。若病人缺乏此種能力時(shí)，闌尾穿孔所致的感染擴(kuò)散即可彌漫及全腹腔。嬰幼兒大網(wǎng)膜過(guò)短、妊娠期的子宮妨礙大網(wǎng)膜下降、老年體弱和有獲得性免疫功能缺陷癥的病人，缺乏局限感染的能力，都是易于在闌尾穿孔后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的原因，必須重視。
      2.膿毒血癥 

      急性闌尾炎并發(fā)膿毒血癥還可見(jiàn)于嚴(yán)重感染經(jīng)闌尾靜脈侵入門(mén)靜脈而成化膿性門(mén)靜脈炎或多發(fā)性肝膿腫時(shí)，雖屬少見(jiàn)，但有極高的死亡率。

      飯后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌貪涼過(guò)度，尤其不宜過(guò)飲冰啤酒，以及其他冷飲。平時(shí)注意不要過(guò)于肥膩，避免過(guò)食刺激性。應(yīng)積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫能力。如果有慢性闌尾炎病史，更應(yīng)注意避免復(fù)發(fā)，平時(shí)要保持大便通暢。
　　1.增強(qiáng)體質(zhì)，講究衛(wèi)生。
　　2.注意不要受涼和飲食不節(jié)。
　　3.及時(shí)治療便秘及腸道寄生蟲(chóng)。

　　目前公認(rèn)急性闌尾炎的治療方法為手術(shù)切除闌尾和處理其并發(fā)癥。但是闌尾炎癥的病理變化比較復(fù)雜，非手術(shù)治療在急性闌尾炎治療中仍有其地位，不應(yīng)忽視。
　　1.非手術(shù)治療 

      當(dāng)急性闌尾炎處在早期單純性炎癥階段時(shí)，一旦炎癥吸收消退，闌尾能恢復(fù)正常，也不再反復(fù)，因此闌尾不必切除，可采用非手術(shù)治療，促使闌尾炎癥及早消失。當(dāng)急性闌尾炎診斷明確，有手術(shù)指征，但因病人周身情況或客觀條件不允許，也可先采取非手術(shù)治療，延緩手術(shù)。若急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應(yīng)采用非手術(shù)治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期闌尾切除。如炎性腫塊轉(zhuǎn)成膿腫，則應(yīng)先行切開(kāi)引流，以后再進(jìn)行擇期闌尾切除術(shù)。當(dāng)急性闌尾炎診斷尚未肯定，需等待觀察時(shí)，也可一邊采用非手術(shù)治療，一邊觀察其病情改變。此外，非手術(shù)治療還可以作為闌尾手術(shù)前準(zhǔn)備�？傊�，非手術(shù)治療有其重要地位。非手術(shù)治療包括：
　　(1)一般治療：主要為臥床休息、禁食，給予水、電解質(zhì)和熱量的靜脈輸入等。
　　(2)抗生素應(yīng)用：在非手術(shù)治療中抗生素的應(yīng)用頗為重要。關(guān)于其選擇與用量，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。闌尾炎絕大多數(shù)屬混合感染，以往采用青、鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用，效果滿意，以后發(fā)現(xiàn)耐藥菌株增多且厭氧菌感染率增高，隨即改用“金三聯(lián)”即氨芐西林(氨芐青霉素)、慶大霉素與甲硝唑聯(lián)合，其抗菌覆蓋面大，價(jià)格也不貴，甚受推崇。近年來(lái)新型高效抗生素出現(xiàn)，更有頭孢霉素不斷更新。因此目前常采用頭孢霉素或其他新型β-內(nèi)酰胺類抗生素與甲硝唑聯(lián)合。其優(yōu)點(diǎn)為抗菌譜更廣，抗耐藥菌力更強(qiáng)，而毒性、副作用則更少。對(duì)輕型急性闌尾炎，抗生素應(yīng)用近似預(yù)防性質(zhì)，可選用一般抗生素短時(shí)間應(yīng)用。只有對(duì)炎癥嚴(yán)重的病人才適合正規(guī)治療性應(yīng)用。重型闌尾炎(壞疽或穿孔性)目前主張采用第三代頭孢霉素加甲硝唑聯(lián)用或用亞胺培南能收到良好效果。
　　(3)止痛藥應(yīng)用：止痛有時(shí)非常必要。強(qiáng)烈的疼痛可以增加精神上的恐怖，降低體內(nèi)免疫功能，從而減弱病人抗病的能力。一般止痛藥有時(shí)不能止住較強(qiáng)的疼痛，嗎啡類藥的應(yīng)用可以考慮但必須謹(jǐn)慎，可適用于已決定手術(shù)的病人，但禁用于一般情況，尤其是體弱者。
　　(4)對(duì)癥處理：如鎮(zhèn)靜、止吐、必要時(shí)放置胃減壓管等。
　　2.手術(shù)治療 

      原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守后痊愈外，都應(yīng)采用闌尾切除手術(shù)治療，去除病灶以達(dá)到：①迅速恢復(fù);②防止并發(fā)癥的發(fā)生;③對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的闌尾炎也可以得到良好治療效果;④去除以后有可能反復(fù)發(fā)作的病灶;⑤得到正確的病理結(jié)果。但是急性闌尾炎由于病情輕重、來(lái)院遲早、病人年齡及體質(zhì)強(qiáng)弱等等原因，情況極為復(fù)雜，更因很多疾病與闌尾炎有時(shí)難以鑒別，因此處理上應(yīng)因病而異，決不應(yīng)因“闌尾炎”手術(shù)小而草率從事。因手術(shù)操作不當(dāng)而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥為5%～30%，死亡率也在1%左右，如果再加上因錯(cuò)誤診斷誤行闌尾手術(shù)，加重原發(fā)疾病，則危險(xiǎn)性更大，所以闌尾雖小，必須認(rèn)真對(duì)待，不容絲毫疏忽。
　　闌尾切除術(shù)為腹部外科中經(jīng)常進(jìn)行的手術(shù)。一般說(shuō)來(lái)，并不復(fù)雜，但有時(shí)也較困難。
　　(1)手術(shù)適應(yīng)證：①臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反復(fù)性闌尾炎和慢性闌尾炎;②非手術(shù)治療失敗的早期闌尾炎;③急性闌尾炎非手術(shù)治療后形成的回盲部腫塊;④闌尾周圍膿腫切開(kāi)引流愈合后;⑤其他闌尾不可逆性病變。對(duì)病人體質(zhì)極差、有重度心肺等伴發(fā)癥者，則不宜行手術(shù)治療。
　　(2)術(shù)前準(zhǔn)備：即使無(wú)并發(fā)癥的急性闌尾炎，也應(yīng)有必要的術(shù)前準(zhǔn)備，包括對(duì)病人生命器官功能的一般了解，常規(guī)化驗(yàn)和較短時(shí)間的補(bǔ)液、胃腸減壓、止痛、抗生素應(yīng)用和術(shù)前用藥等，以保證麻醉順利，手術(shù)安全。對(duì)有并發(fā)癥的重型闌尾炎情況則有所不同，因?yàn)殛@尾炎癥狀嚴(yán)重，甚至化膿壞疽，并且同時(shí)有局限性或彌漫性腹膜炎，以致合并有不同程度的膿毒血癥表現(xiàn)，或出現(xiàn)早期多器官功能衰竭(MOF)現(xiàn)象，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)隨病情加重而加強(qiáng)。輸液量要大，有時(shí)還需一定量的膠體液以補(bǔ)充血容量;抗生素要選效力強(qiáng)、毒性小、抗菌譜廣、對(duì)耐藥菌株有效并聯(lián)合應(yīng)用;對(duì)癥處理也要積極，包括對(duì)各生命器官的保護(hù)和調(diào)整，其目的在于使病情可以在短時(shí)間內(nèi)趨于平穩(wěn)，以便及早進(jìn)行病灶切除，使病人能及早得到良好的治療效果。
　　(3)切口選擇：一般采用右下腹斜切口。標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)?闌尾點(diǎn))斜形切口是在右髂前上棘與臍部聯(lián)結(jié)線的外1/3與中1/3交接點(diǎn)上，作與聯(lián)結(jié)線垂直的4～5cm小切口。切口也可隨估計(jì)闌尾部位略予移動(dòng)，以直接暴露出闌尾。斜行切口優(yōu)點(diǎn)是按肌纖維方向分開(kāi)肌肉，對(duì)腹壁血管和神經(jīng)無(wú)損傷，發(fā)生切口疝機(jī)會(huì)小。切口也可呈橫形，與皮膚褶皺相吻合，其瘢痕不顯。橫切口開(kāi)始時(shí)應(yīng)用于兒童，目前也應(yīng)用于成人。
　　切口長(zhǎng)度應(yīng)隨腹壁厚度而加以調(diào)整，肥胖病人的切口往往要長(zhǎng)。任何過(guò)小的切口，必然增加手術(shù)難度，甚至?xí)a(chǎn)生不必要的意外，得不償失，不值得采取。
　　嚴(yán)格保護(hù)切口，是預(yù)防術(shù)后切口感染的重要措施。顯露闌尾是手術(shù)重要步驟，應(yīng)在直視下找到盲腸，再沿結(jié)腸帶找到闌尾根部，用環(huán)鉗和(或)長(zhǎng)無(wú)齒鑷夾出闌尾，如闌尾顯露不清，應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口。最好在直視下切除闌尾，當(dāng)闌尾基底易暴露，而闌尾其余部位暴露不清或與周圍組織緊密粘連固定，可采用闌尾逆行切除法。必須確定已將闌尾全部切除，沒(méi)有殘留。如闌尾基底部壞死，盲腸壁亦有壞死，可將闌尾全切，壞死的盲腸壁亦切除，然后將切口內(nèi)翻縫合。
　　(4)尋找和切除闌尾方法：闌尾根部與盲腸頂端的解剖關(guān)系恒定，沿結(jié)腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用于尋找異位闌尾。如未見(jiàn)到闌尾，應(yīng)考慮闌尾位于腹膜外的可能，須剪開(kāi)側(cè)腹膜，將盲腸與升結(jié)腸向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)尋找闌尾。也可循回腸末端尋找盲腸和闌尾。
　　順位法切除闌尾，操作方便，污染少。如炎癥嚴(yán)重，闌尾尖端與深部組織粘連而無(wú)法提出，或逆行切除，如有困難，可行黏膜下闌尾切除術(shù)：先將闌尾根部切斷，殘端按常規(guī)結(jié)扎荷包埋入盲腸，再完整剝除闌尾黏膜，僅留下闌尾的漿肌套筒。如根部壞疽，盲腸壁水腫、脆弱，則不宜勉強(qiáng)行荷包埋入縫合，以免放腹腔引流。
　　(5)闌尾殘端的處理：一般采用結(jié)扎斷端，用苯酚(石炭酸)、酒精、鹽水涂殘端，荷包縫合，內(nèi)翻埋入盲腸的方法。這樣處理止血有保證，創(chuàng)面腹膜化防止粘連，斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。但對(duì)盲腸壁炎癥顯著，腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時(shí)，可單純結(jié)扎。
　　(6)腹腔探查：術(shù)中見(jiàn)闌尾炎癥明顯，不必探查腹腔其他部位。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正�；蜓装Y輕，則應(yīng)系統(tǒng)探查尋找病因。先檢查盲腸有無(wú)病變，然后從回腸末端開(kāi)始探查小腸，觀察有無(wú)克羅恩病或梅克爾憩室炎，繼之探查盆腔內(nèi)器官、乙狀結(jié)腸等。最后再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內(nèi)其他臟器。
　　(7)腹腔沖洗與引流：一般不宜沖洗腹腔，以避免炎癥擴(kuò)散。盡量吸盡膿液，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時(shí)。一般不需引流，連續(xù)縫合腹膜，切口沖洗后一期縫合。腹腔引流適用于：①闌尾炎癥較重，粘連廣泛，闌尾切除后局部仍有少量滲血者;②闌尾附近有較多膿性滲液者;③闌尾位置較深，或盲腸后闌尾，闌尾壞疽，切除不很順利者;④闌尾根部結(jié)扎不很可靠，又不能埋入盲腸者;⑤闌尾周圍已成膿腫者。
　　3.術(shù)后并發(fā)癥及治療

      闌尾切除術(shù)雖然并不復(fù)雜，但仍有發(fā)生各種并發(fā)癥的可能，其發(fā)生率與闌尾炎癥程度、病人全身情況及手術(shù)操作有無(wú)失誤有關(guān)。
　　(1)切口感染：是闌尾切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。未穿孔的闌尾切除術(shù)后，切口感染率<1%;穿孔的闌尾切除術(shù)后切口感染率7%～9%;穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)，切口感染率高達(dá)30%，充分說(shuō)明闌尾炎應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并手術(shù)。當(dāng)闌尾炎還在早期時(shí)，闌尾切除術(shù)后切口感染的機(jī)會(huì)不多，即使感染，程度也輕，易于處理。關(guān)于預(yù)防切口感染，除早期手術(shù)外，還有預(yù)防性應(yīng)用抗生素，切口在手術(shù)中嚴(yán)加保護(hù)、切口縫合前局部應(yīng)用甲硝唑或抗生素液沖洗、切口縫合不留空隙。切口如果嚴(yán)重污染時(shí)，可采用延期縫合等。預(yù)防性抗生素應(yīng)在手術(shù)前半小時(shí)就開(kāi)始應(yīng)用，對(duì)一般非壞疽性闌尾炎，預(yù)防應(yīng)用24～48h已足夠。對(duì)嚴(yán)重炎癥的闌尾炎手術(shù)后，抗生素作為治療應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)情況延長(zhǎng)應(yīng)用日期。切口是否延期縫合應(yīng)慎重考慮，多數(shù)情況無(wú)此必要。對(duì)切口縫合后感染機(jī)會(huì)極大者，可先放置縫線而不結(jié)扎，敞開(kāi)切口，引流包扎，24h后流液不多時(shí)，再將縫線結(jié)扎作為二期縫合。
　　(2)腹腔膿腫：闌尾切除后并發(fā)腹腔膿腫發(fā)生率不高(<1%)，見(jiàn)于闌尾炎癥嚴(yán)重，并發(fā)穿孔，尤其是穿孔后引起彌漫性腹膜炎的病人，既屬于腹膜炎的延續(xù)，又與闌尾手術(shù)時(shí)預(yù)防措施不力有關(guān)。腹腔膿腫常見(jiàn)于膈下、盆腔及腸間。病人持續(xù)高熱，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。B型超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)局部積液。有時(shí)膈下膿腫可出現(xiàn)呃逆，盆腔膿腫可出現(xiàn)排便次數(shù)增加，里急后重感覺(jué)和肛診觸到包塊和壓痛點(diǎn)。一旦證實(shí)應(yīng)及時(shí)引流，膿液稀薄及穿刺條件許可時(shí)，可采用B型超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，否則應(yīng)手術(shù)引流。在行闌尾手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能防止術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生，包括：①對(duì)彌漫性腹膜炎病人，沖洗腹腔應(yīng)該積極，物理性沖洗遠(yuǎn)較局部應(yīng)用抗生素重要;②腹腔內(nèi)有可能引發(fā)膿液的壞死組織應(yīng)清除，如膿苔粘連，脫入腹腔的糞石或壞死脫落組織，嚴(yán)重感染的網(wǎng)膜也最好去除;③凡屬能繼續(xù)滲液和有可能繼發(fā)壞死的局部應(yīng)放置引流。
　　(3)殘株炎與盲腸壁膿腫：發(fā)生率約為0.5%。殘株炎為闌尾切除時(shí)殘留根部過(guò)長(zhǎng)(1～5cm)，以后局部反復(fù)發(fā)作炎癥，近似闌尾炎。殘根留長(zhǎng)的原因常是：①闌尾根部為盲腸漿膜所蓋，不易辨認(rèn);⑦闌尾根部水腫，解剖不清;③反復(fù)炎癥使闌尾與盲腸緊密相連，根部不易分離;④切口過(guò)小，暴露不夠，闌尾根部的位置又過(guò)深。因此在闌尾手術(shù)時(shí)應(yīng)注意，遇到上述情況應(yīng)細(xì)致解剖，勿草率從事。殘根埋入盲腸內(nèi)時(shí)荷包縫合過(guò)寬，致使殘株周圍留有較大空隙，易致盲腸壁膿腫，也應(yīng)防止。殘株炎與盲腸壁膿腫發(fā)生于闌尾切除后，常反復(fù)出現(xiàn)闌尾炎癥狀，并被延誤，有達(dá)30年后才被發(fā)現(xiàn)。B型超聲檢查和鋇灌腸檢查對(duì)診斷有一定價(jià)值。
　　(4)糞瘺：闌尾炎癥嚴(yán)重，周圍組織也水腫變脆，因此手術(shù)時(shí)易損傷附近腸管，也易致闌尾根部結(jié)扎不牢，術(shù)后炎癥將已損腸壁潰破或根部結(jié)扎的線結(jié)脫落，發(fā)生術(shù)后糞瘺。有時(shí)闌尾周圍膿腫與糞瘺相通，在切開(kāi)引流后很快出現(xiàn)糞瘺。除術(shù)中誤傷腸道而又疏忽極為危險(xiǎn)外，術(shù)后糞瘺均較局限，只要向外引流通暢，下段腸道并無(wú)梗阻，易于自愈。治療原則為積極支持治療和創(chuàng)面清潔。如有可疑，應(yīng)作竇道肉芽活組織病理檢查以排除特殊原因，多數(shù)情況不必手術(shù)修補(bǔ)。
　　(5)其他：闌尾切除術(shù)后也有嚴(yán)重的并發(fā)癥。如闌尾動(dòng)脈結(jié)扎線結(jié)脫落，發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)大出血;術(shù)中誤傷腸管未被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，均應(yīng)立即再手術(shù)處理。術(shù)后門(mén)靜脈炎或膿毒血癥有時(shí)合并多發(fā)肝膿腫為罕見(jiàn)極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，必須在發(fā)現(xiàn)后積極處理，方可避免不良后果。此外還有早期粘連性腸梗阻、切口出血、血腫或破裂等。至于少見(jiàn)的尚有術(shù)后局部炎性包塊，發(fā)生于1個(gè)月后，為慢性炎癥的增殖性改變。病人全身情況佳，困難在于與回盲部腫瘤或結(jié)核不易鑒別。近年來(lái)對(duì)闌尾切除術(shù)后是否易致結(jié)腸癌問(wèn)題時(shí)有論及。有認(rèn)為40歲以上病人闌尾切除術(shù)后其結(jié)腸癌發(fā)病率較正常人明顯高，雖無(wú)定論但值得注意。結(jié)腸癌與急性闌尾炎并存或是急性闌尾炎的病因已引起臨床注意，因此闌尾切除術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)可能被遺漏的結(jié)腸癌，應(yīng)予重視。