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      1.尿頻 

      尿頻為最早表現(xiàn),首先為夜間尿頻,隨后白天也出現(xiàn)尿頻。后期膀胱逼尿肌失代償后剩余尿增多,膀胱有效容量減少,也使尿頻更加嚴重。
  2.排尿困難 

      進行性排尿困難為該病的顯著特點,癥狀可分為梗阻和刺激兩類;梗阻癥狀為排尿躊躇、間斷、終末滴瀝、尿線細而無力、排尿不盡等。刺激癥狀為尿頻、夜尿多、尿急、尿痛。癥狀可因寒冷、飲酒及應(yīng)用抗膽堿藥、精神病藥物等加重。長期梗阻可導(dǎo)致乏力、嗜睡、惡心嘔吐等尿毒癥癥狀。
  3.血尿 

      前列腺黏膜上毛細血管充血及小血管擴張,并受到膀胱充盈、收縮的牽拉而破裂出血。合并膀胱腫瘤時也會出現(xiàn)血尿。
  4.國際前列腺癥狀評分(IPSS) 

      詢問患者有關(guān)排尿的7個問題,根據(jù)癥狀嚴重程度對每個問題進行評分(0~5分),總分為0~35分(無癥狀至非常嚴重的癥狀)。其中0~7分為輕度癥狀;8~19分為中度癥狀;20~35分為重度癥狀。盡管IPSS分析力圖使癥狀改變程度得以量化,但仍會受到主觀因素的影響。



      一、發(fā)病原因  

      前列腺位于直腸前,形似栗子,底部緊貼膀胱頸部,包繞著后尿道。正常成年男性前列腺底部橫徑4cm,縱徑3cm,前后徑2cm,重20g,是男性最大的附屬性腺。它分泌一種乳白色漿性液體,是精液的組成部分,內(nèi)含有鈉、鉀、鈣、氯、鋅、鎂、碳酸氫鈉、檸檬酸鹽、蛋白質(zhì)和淀粉,還有酸性磷酸酶和前列腺特異性抗原。當前列腺發(fā)生癌變,它們在血清中含量則明顯上升。前列腺分泌液為堿性液體,使精液pH值達7.3?删彌_陰道酸性環(huán)境,適合精子的生存和活動,有利于受孕。
  前列腺大小隨年齡變化,幼兒時極小,腺組織不發(fā)達,主要由平滑肌及結(jié)締組織構(gòu)成;成熟期前列腺急劇增長,特別是腺組織;到老年又逐漸退化,腺組織萎縮。老年人產(chǎn)生前列腺增生則是病理現(xiàn)象。
  前列腺可分為五葉,即前葉、中葉、后葉和兩側(cè)葉。和前列腺增生癥關(guān)系密切的是中葉和兩側(cè)葉。中葉增生常突入膀胱頸部,阻塞尿道內(nèi)口引起排尿困難。兩側(cè)葉緊貼尿道側(cè)壁,它的增生可以壓迫、延長、扭曲尿道,導(dǎo)致排尿困難。因其緊貼肛提肌前面,肛指檢查容易摸到,為醫(yī)師提供檢查和發(fā)現(xiàn)前列腺病變的一個途徑。
  目前,前列腺增生癥的病因仍不十分明了。概括地說,老年男性體內(nèi)性激素,包括雄性素和雌性激素代謝失平衡是導(dǎo)致前列腺良性增生的病因。但具體環(huán)節(jié)和機制,雖經(jīng)多年基礎(chǔ)和臨床研究,目前仍不十分明確。以前有人(Carleton)認為前列腺肥大與過度的性生活,情欲放縱,生活散漫,后尿道炎癥未能徹底治療,尿道梗阻及睪丸功能異常有關(guān),F(xiàn)在看來很難說有何關(guān)系。Virchow曾將肥大的前列腺體描寫成為“肌瘤”或“腺瘤”,用新生物的學說來解釋前列腺肥大,以后Deming(1935)及Moore(1943)等人對此學說提出異議,認為新生物是組織的異常腫塊,生長迅速且無規(guī)律;而增生則是組織細胞的肥大,常以補償同類組織的損失,或代償同類組織之功能不足。在甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和腦垂體,均可見有類似情況。其它尚有動脈硬化學說,感染學說,新陳代謝及營養(yǎng)條件學說,均難以說明問題之實質(zhì),比較能夠說明問題的還是內(nèi)分泌學說。
  內(nèi)分泌學說,很早以前就有人觀察到前列腺的發(fā)育與睪丸關(guān)系密切。切除兩側(cè)睪丸,可使前列腺萎縮。青春期前將垂體破壞,前列腺亦停止發(fā)育。大量應(yīng)用女性素,可使前列腺萎縮。大家都承認前列腺增生系由于性腺內(nèi)分泌的紊亂,但迄今仍缺少化驗數(shù)據(jù)以說明此一問題。對于內(nèi)分泌紊亂的細節(jié),理解也不確切。比如檢查正常男性精索內(nèi)靜脈血中睪丸酮的含量為0.025~1.6μg%之間。在30~80歲過程中,此數(shù)值逐漸減少(Finkelstein 1961)。另外測定尿內(nèi)17酮醇排出量,50~70歲僅為男性青年排出量的40~55%(Mac Donald1962)。但測定患者男性激素之含量,所得結(jié)果甚不一致,有者低,有者高,有的沒有變化。Lacssagne(1933)曾認為雌性激素可能是前列腺肥大的病因。前列腺肥大產(chǎn)生于前列腺的側(cè)葉及中葉等“髓質(zhì)部”而不使髓質(zhì)部退化;而“皮質(zhì)部”并無影響。Huggins認為是由于雌性素使雄性素的作用減低,從而使髓質(zhì)部退化;而“皮質(zhì)部”即后葉對雄性素反應(yīng)閾低,故仍維持原狀。男性體內(nèi)之雄性素及雌性素同時產(chǎn)生于睪丸及腎上腺皮質(zhì),并受垂體內(nèi)分泌的控制與調(diào)節(jié),以維持其平衡關(guān)系。從治療之效果來看,女性素及閹術(shù)對正常前列腺及前列腺癌之作用較為可靠。對前列腺肥大之作用,則不恒定。使用男性素或男性女性素聯(lián)合使用治療前列腺肥大癥,均不能得到可靠的效果。綜上所述前列腺肥大癥與性腺內(nèi)分泌的紊亂有密切關(guān)系,但其具體機制仍不明確。
  發(fā)生前列腺增生,一定有2個必備的條件:一是高齡,二是存在有功能的睪丸。早在90年前就有人指出被閹割的男性不會出現(xiàn)前列腺增生。

  二、發(fā)病機制
  1.前列腺的病理改變 

      正常的前列腺分為內(nèi)外層:內(nèi)層為圍繞尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又稱移行帶,外層為周邊帶,兩層之間有纖維膜分隔。前列腺發(fā)生增多改變時,首先在前列腺段尿道黏膜下腺體區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)多個中心的纖維肌肉結(jié)節(jié)及基質(zhì)增生,進而才有腺上皮增生。病理可分為腺型結(jié)節(jié)和基質(zhì)結(jié)節(jié)兩種,這種結(jié)節(jié)若出現(xiàn)在無腺體區(qū),則形成基質(zhì)結(jié)節(jié);然后刺激其鄰近的上皮細胞增殖并侵入增生的結(jié)節(jié)內(nèi),形成基質(zhì)腺瘤。增生組織將真正的前列腺組織向外周壓迫,被擠壓的組織發(fā)生退行性變,轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織,形成灰白色堅硬假膜——外科包膜。
  (1)病理分型:有人將增生的不同組織成分分為5型:纖維肌肉增生、肌肉增生、纖維腺瘤樣增生、纖維肌肉腺瘤樣增生和基質(zhì)增生。其中基質(zhì)增生是前列腺增生的重要特征。
  (2)結(jié)構(gòu)組成變化:前列腺增生時,間質(zhì)所占比例(約60%)較正常前列腺(約45%)明顯增加的同時,間質(zhì)的結(jié)構(gòu)成分也發(fā)生變化,平滑肌占間質(zhì)的面積百分比明顯高于正常前列腺,而上皮增生以基底細胞的增生肥大為特點,基底細胞由正常扁平變?yōu)榱⒎胶桶鶢。平滑肌細胞粗大、密集,彌漫地分布于間質(zhì)中,核形態(tài)未有明顯異常變化,但腺上皮細胞DNA及RNA的活力均增加,而老年前列腺增生癥組織的主要特征則呈現(xiàn)出血管成分的下降。
  (3)與癥狀相關(guān)的病理變化:前列腺增生癥的癥狀與以下3方面的變化有關(guān):①逼尿肌的病變:動物試驗證明,梗阻發(fā)生以后,膀胱逼尿肌發(fā)生顯著變化,逼尿肌內(nèi)的神經(jīng)末梢減少,即部分去神經(jīng)現(xiàn)象,膀胱體積增大,但肌肉的收縮強度相對減弱,乙酰膽堿酯酶的活性顯著降低。②前列腺動力因素:人類的前列腺含有較多的α1-AR受體,98%均存在于腺基質(zhì)內(nèi),人類前列腺肌細胞可通過這種受體刺激平滑肌收縮張力增加,引起膀胱出口部梗阻。③前列腺靜力因素:即前列腺體積的逐漸增大對膀胱頸造成壓迫而出現(xiàn)梗阻癥狀。
  前列腺增生時前列腺腺體、結(jié)締組織和平滑肌組織逐漸增生,可形成多發(fā)性結(jié)節(jié),這些組織學過程開始于尿道周圍的前列腺等組織,然后向前列腺外層擴展。這些結(jié)節(jié)不斷增長,將周圍腺組織壓迫形成前列腺假包膜,其厚度為2~5mm,質(zhì)白而且堅實,具有彈性。
  2.尿道及膀胱的改變 

      前列腺增生癥病理生理變化的根本原因是膀胱流出通道梗阻,在此基礎(chǔ)上發(fā)生膀胱功能異常、上尿路擴張及腎功能損害。
  (1)膀胱流出通道梗阻:前列腺增生癥首先引起膀胱流出道梗阻。膀胱流出道梗阻有因前列腺增生造成尿道橫切面積下降和尿道延長所致的機械性梗阻;前列腺部尿道、前列腺組織和前列腺包膜的張力增高所致的動力性梗阻。增生的前列腺組織中,平滑肌組織和明顯增生α受體是影響這種張力的主要因素。
  (2)膀胱功能異常:表現(xiàn)為不穩(wěn)定膀胱、膀胱無力和低順應(yīng)性膀胱。52%~82%的BPH出現(xiàn)不穩(wěn)定性膀胱。不穩(wěn)定性膀胱是引起尿頻、尿急、緊迫性尿失禁的主要原因。膀胱逼尿肌無力、收縮功能下降,也可致排尿困難、術(shù)后恢復(fù)差。
  前列腺增生性結(jié)節(jié)可拉長、扭曲、壓迫后尿道,中葉增生結(jié)節(jié)甚至突入膀胱頸造成梗阻,導(dǎo)致排尿困難。若前列腺僅向外周增生擴展,不壓迫阻塞尿道和膀胱頸,則不引起排尿困難。所以臨床上可以見到有些老年男性前列腺明顯增大,但排尿自如。臨床上還發(fā)現(xiàn)前列腺增生程度與排尿困難癥狀不成比例。因此造成前列腺增生患者排尿困難不止前列腺增生一個因素,F(xiàn)在研究已明確排尿困難還和前列腺包膜張力及膀胱頸部、前列腺、尿道平滑肌緊張度密切相關(guān)。張力和緊張度增高,排尿困難癥狀加劇。這些部位的張力隨交感神經(jīng)興奮性增加而增加,而交感神經(jīng)興奮性受這些部位豐富的α1受體調(diào)節(jié)的。所以不難解釋焦慮、緊張、寒冷等交感神經(jīng)興奮會加劇前列腺增生患者排尿困難,而α1受體阻滯藥會緩解這些患者的排尿困難癥狀。除此之外,排尿困難還和膀胱逼尿肌的順應(yīng)性和協(xié)同性有關(guān)。實驗證實,任何使尿流減弱的慢性疾病都會對膀胱有影響,一般以膀胱全層增厚(上皮細胞、平滑肌結(jié)締組織及漿膜均受影響)、順應(yīng)性和協(xié)同性降低為表現(xiàn)。
  前列腺增生不斷進展,排尿困難加劇,膀胱逼尿肌因長期過分逼尿,最終導(dǎo)致?lián)p害,膀胱壁由初起的代償增高,到最終膀胱壁變薄,布滿小梁小室,甚至出現(xiàn)膀胱憩室,更加劇了排尿障礙。
  3.上尿路的病理改變 

      大量殘余尿,膀胱內(nèi)壓持續(xù)>40cmH2O是導(dǎo)致前列腺增生癥上尿路擴張的兩個基本原因,根據(jù)膀胱的主要病理特征分為:①高壓性慢性尿潴留,以低順應(yīng)性膀胱為其特征,儲尿期膀胱內(nèi)壓>40cmH2O,上尿路擴張術(shù)后上尿路功能恢復(fù)亦較差。②低壓性慢性尿潴留,以膀胱感覺功能受損、大量殘余尿為其特征,多伴有膀胱無力,其儲尿期的膀胱內(nèi)壓<3.92kPa(40cmH2O)。
  下尿路梗阻若不能得到合理治療,膀胱壁可失去代償能力,膀胱擴大,膀胱壁變薄,進一步發(fā)展導(dǎo)致支持輸尿管膀胱壁段的肌力軟弱,并造成膀胱輸尿管入口處活瓣作用受到損害,產(chǎn)生膀胱輸尿管反流,而發(fā)生雙側(cè)腎盂、輸尿管積水,腎盂膨脹成囊狀,逐漸擴大;腎實質(zhì)也逐步伸長變薄,并有充血,腎盂膨脹而漸擴大,腎錐體與腎柱受壓變薄最后幾乎消失。腎小球仍能維持排尿功能,但因腎小管壞死、失去濃縮功能,造成尿液比重低,其在發(fā)病過程中可造成各種病理變化:①腎盂尿的反流:腎積水發(fā)生后,一部分尿液仍能從輸尿管排空,但另一部分將反流至腎周圍的靜脈、腎盂周圍的淋巴管。②腎臟的平衡與代償:腎積水發(fā)生后,正像由其他原因所導(dǎo)致的腎組織喪失功能后一樣,余下組織能產(chǎn)生肥大改變且代償部分功能,但此種作用隨年齡的增加而減弱,一般在35歲后此代償功能便幾乎喪失,腎血管收縮,腎小管萎縮,輸尿管的壓力逐漸低下,腎血流量減少,引起腎功能損害,表現(xiàn)為食欲不振、貧血、血壓升高、嗜睡、意識遲鈍及氮質(zhì)血癥等,這些癥狀不易被發(fā)覺,常常誤診為消化道疾病,所以在老年人出現(xiàn)原因不明的腎功能不全時,應(yīng)考慮到前列腺增生癥。
  4.其他改變 

      由于長期排尿困難,膀胱內(nèi)常有殘余尿,會繼發(fā)感染和形成結(jié)石,更進一步加劇排尿障礙和惡化腎功能。因排尿費力,需收縮腹肌和膈肌,屏氣加壓促使尿液排出,長此以往易引起疝、痔、肺氣腫等并發(fā)癥,所以說前列腺增生造成的損害是全身性的。

      1.檢查腹部

      注意有無脹大之膀胱,前列腺肥大患者,膀胱內(nèi)常有大量殘余尿,觸診時?捎|及脹大之膀胱;但有時病史較長,膀胱處于長期慢性尿潴留狀態(tài),脹大之膀胱質(zhì)地軟癱不易觸察,可用叩診法,以判明之。
  2.肛門指診

      肛指檢查,是診斷本病重要檢查步驟,多數(shù)前列腺肥大病例,經(jīng)此項檢查即可作出明確診斷。陽性發(fā)現(xiàn)為前列腺體腫大、突起、中央溝消失,兩側(cè)邊緣增寬,質(zhì)韌而表面光滑。根據(jù)這些特點,可與前列腺癌、結(jié)核、結(jié)石相鑒別。但如前列腺不大、尚不能僅根據(jù)此項檢查,就除外前列腺肥大之可能。因如單純中葉肥大時,肥大之腺體向膀胱內(nèi)突出,肛指檢查可完全無從觸知。肛指檢查時,注意肛門括約肌之功能,有助于與神經(jīng)病原性膀胱排尿障礙相鑒別。
  3.X線

       IVU或膀胱尿道造影時于前后位及排尿狀態(tài)下攝片,可見膀胱底部抬高,有弧形密度減低陰影,后尿道長度增加。如合并憩室、腫瘤、結(jié)石可顯示充盈缺損。晚期IVU可顯示膀胱輸尿管反流、腎積水或腎顯影不佳甚至不顯影。
  4.膀胱鏡檢查

      該方法不作為常規(guī)檢查,僅在有指征時進行?梢姲螂最i部突出隆起,尿道內(nèi)口變形。膀胱壁形成小梁、小室甚至憩室。如合并膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤也可一并診斷。
  膀胱鏡檢查,對某些病例確屬必要,因為可經(jīng)此項檢查確知前列腺是否肥大?何葉肥大?以及肥大程度。又可通過此項檢查了解膀胱內(nèi)情況,排除其它病變,但膀胱鏡檢查對前列腺肥大病人容易引起損傷、出血、感染等,故應(yīng)嚴加選擇使用,操作時務(wù)必小心細致,檢查后又需嚴密觀察。
  5.測定殘余尿

      測定殘余尿?qū)Ρ静∮兄匾饬x。如前所述腺體肥大程度,并不與病情嚴重程度成正比例,故依腺體大小程度為本病分級實無臨床意義;而殘余尿之多少,能說明梗阻程度之輕重,與病情關(guān)系密切。測定殘余尿的方法有:①超聲波檢查法:簡便易行,病人負擔很小,結(jié)果亦能說明問題。②導(dǎo)尿法:于自行排尿之后,立即放入導(dǎo)尿管檢查,能準確的測定殘余尿量,并可取得尿標本作培養(yǎng),且可借此作酚紅試驗及膀胱造影等檢查。但有引起損傷出血感染等危險,故應(yīng)慎重進行,嚴加預(yù)防。如測定有大量殘余尿時,應(yīng)考慮將導(dǎo)尿管留置引流。③進行靜脈腎盂造影時,解除加壓腹帶拍最后一張片后,讓患者排空膀胱再行拍片一張,即可顯示殘余尿情況。
  6.尿動力學檢查

      為無創(chuàng)性檢查,測定時膀胱容量應(yīng)>150ml。主要指標有:最大尿流率(Qmax,正常>15ml/s)、膀胱容量(bladder capacity,正常男性350~750ml,女性250~550ml)、逼尿肌收縮力等,對前列腺增生癥的治療選擇及預(yù)后判斷有重要意義。
  7.其它檢查

      除血尿常規(guī)檢查外,尿培養(yǎng)及腎功能檢查亦很重要。如考慮手術(shù)治療時,應(yīng)作心、肺、肝及血管方面檢查及血液生化方面檢查。
  由于長期尿潴留影響腎功能時,肌酐、尿素氮升高,合并尿路感染時,尿常規(guī)檢查有紅細胞、膿細胞。
  PSA測定:BPH時PSA雖可增高,但測定PSA的意義不在于診斷BPH,而在于早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌。結(jié)合游離PSA、直腸指檢、B超可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)前列腺癌。

      本病應(yīng)與膀胱頸攣縮(Marion氏病)、前列腺癌、神經(jīng)病原性膀胱、膀胱腫瘤、前列腺結(jié)核、前列腺結(jié)石、前列腺囊腫、輸尿管間嵴肥大、結(jié)石、異物等相鑒別。
  1.膀胱頸攣縮 

      膀胱頸攣縮繼發(fā)于炎癥病變。膀胱頸口平滑肌為結(jié)締組織所代替,亦可能是發(fā)育過程中膀胱頸部肌肉排列異常,以致膀胱逼尿肌收縮時頸部不能開放。膀胱鏡檢查時,膀胱頸后唇抬高,后尿道與膀胱三角區(qū)收縮變短。
  2.前列腺癌 

      前列腺有結(jié)節(jié),PSA>4ng/ml,經(jīng)直腸超聲可見前列腺內(nèi)低回聲區(qū)。CT可見前列腺形狀不規(guī)則,膀胱精囊角消失,精囊形狀發(fā)生變化。活檢可證實。
  3.神經(jīng)病源性膀胱 

      各年齡段均可發(fā)生,有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征,往往同時存在有下肢感覺和運動障礙,有時伴有肛門括約肌松弛和反射消失。直腸指檢前列腺不大,尿動力學檢查可進行鑒別。
  4.膀胱癌 

      膀胱頸附近的膀胱癌可表現(xiàn)為膀胱出口梗阻,常有血尿,膀胱鏡檢查可以鑒別。

  5.尿道狹窄 

      多有尿道損傷、感染等病史。
  上述諸病,通過查體、化驗、肛指檢查、膀胱鏡檢查,絕大多數(shù)情況均可作出鑒別。只有前列腺癌在非典型病例,依據(jù)前述檢查方法,難以得出結(jié)論,可用以下方法,輔助鑒別診斷:
  1.血清酸性磷酸酶測定:前列腺組織含酸性磷酸酶特高,有癌變時,含量增加,利用此原理進行此項檢查,血清酸性磷酸酶正常值按King-Armsstrong為1~5單位,按Bodansky為0.5~2單位,自1950年新的檢查方法確定其值0.7K-A單位。前列腺癌患者,半數(shù)以上高于正常值。注意于應(yīng)用睪丸激素或作前列腺按摩后可出現(xiàn)假陽性。
  2. 血清鹼性磷酸酶測定:當有骨轉(zhuǎn)移時,血清鹼性磷酸酶為升高,正常值Bodahsky2~4.5單位,King-Armstrong8~14單位,但須注意假陽性。
  3.前列腺活檢:經(jīng)會陰或直腸均可進行前列腺穿刺活檢。
  4.精囊射精管造影:前列腺肥大僅可見有對稱性的擴大,邊緣整齊;前列腺癌則見有狹窄、不規(guī)則、邊緣不齊、或缺損。

      前列腺增生的并發(fā)癥有:
  1.尿路感染 

      尿流梗阻是引起感染的先決條件,故前列腺增生壓迫易發(fā)生膀胱頸、后尿道及膀胱炎癥。
  2.急性尿潴留、血尿、膀胱結(jié)石、腎積水、腎性高血壓和腎功能不全。
  3.痔瘡、脫肛 

      因排尿困難,腹壓長期增加,故易引起痔瘡和脫肛等并發(fā)癥。
  4.其他 

      當前列腺增生引起排尿困難時,有高血壓病史者易并發(fā)腦血管意外及心力衰竭,應(yīng)引起重視。當前列腺增生梗阻引起腎及輸尿管明顯積水時,可觸到腫大的腎臟并有壓痛。膀胱充盈時,下腹正中可摸到囊性包塊。有時腰部的包塊可能是腎周圍炎性浸潤或腎周圍膿腫。



      年齡是前列腺增生發(fā)病的基本條件之一。40歲對于人的發(fā)育來說是個重要的轉(zhuǎn)折點,正如《素問.陰陽應(yīng)象大論》中所說:“年四十,而陰氣自半矣,起居衰矣”。說明40歲以后,人的各組織器官在開始走下坡路,譬如人的前列腺組織中間質(zhì)成分相對比上皮組織更活躍,發(fā)生前列腺增生時,主要表現(xiàn)為間質(zhì)增生。雖然人們對前列腺增生病因尚未徹底明了,但以下措施對減輕病情及推遲該病的發(fā)生仍有一定的價值。
  1.防止受寒秋末至初春,天氣變化無常,寒冷往往會使病情加重。因此,患者一定注意防寒,預(yù)防感冒和上呼吸道感染等。
  2.絕對忌酒,飲酒可使前列腺及膀胱頸充血水腫而誘發(fā)尿潴留。
  3.少食辛辣辛辣刺激性食品,既可導(dǎo)致性器官充血,又會使痔瘡、便秘癥狀加重,壓迫前列腺,加重排尿困難。
  4.不可憋尿憋尿會造成膀胱過度充盈,使膀胱逼尿肌張力減弱,排尿發(fā)生困難,容易誘發(fā)急性尿潴留,因此,一定要做到有尿就排。
  5.不可過勞過度勞累會耗傷中氣,中氣不足會造成排尿無力,容易引起尿潴留。
  6.避免久坐經(jīng)常久坐會加重痔瘡等病,又易使會陰部充血,引起排尿困難。經(jīng)常參加文體活動及氣功鍛煉等,有助于減輕癥狀。
  7.適量飲水飲水過少不但會引起脫水,也不利排尿?qū)δ蚵返臎_洗作用,還容易導(dǎo)致尿液濃縮而形成不溶石。故除夜間適當減少飲水,以免睡后膀胱過度充盈,白天應(yīng)多飲水。
  8.慎用藥物有些藥物可加重排尿困難,劑量大時可引起急性尿潴留,其中主要有阿托品、顛茄片及麻黃素片、異丙基腎上腺素等。近年來又發(fā)現(xiàn)鈣阻滯劑和異博定,能促進泌乳素分泌,并可減弱逼尿肌的收縮力,加重排尿困難,故宜慎用或最好不用某些藥物。

        9.及時治療應(yīng)及時、徹底治療前列腺炎、膀胱炎與尿道結(jié)石癥等。
  10.按摩小腹按摩小腹,點壓臍下氣海關(guān)元等穴,有利于膀胱功能恢復(fù)。小便后稍加壓力按摩,可促進膀胱排空,減少殘余液。值得提醒的是,本癥發(fā)展緩慢,病程長,若能從中年開始預(yù)防效果更好,除采取上述措施外,還應(yīng)防止性生活過度,尤其要警惕性交中斷和手淫的行為。據(jù)臨床觀察,多數(shù)患者只要能堅持自我保健措施落實和注意及時治療,效果均很好。反之,堅持差的效果不理想。

一、急診處理:患者常因急性尿潴留來院就診,急性尿潴留需要及時解決,以解除痛苦而挽救生命。解決方法,一般是首選用F-14號橡皮導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。如導(dǎo)尿管受阻可在肛門內(nèi)肥大腺體之下緣,以手指向前推壓導(dǎo)尿管之頂端,使導(dǎo)管頂端抬起,則可插入膀胱。大量潴留尿液,不可快速一次放空,調(diào)節(jié)導(dǎo)管深淺,固定留置引流,同時可開始向內(nèi)分泌素治療。
  如導(dǎo)尿管無法放入,則急癥作恥骨上膀胱造瘺,此手術(shù)操作簡單病人負擔不大,可在局麻或針麻下施行,同樣在大量潴尿情況下,不應(yīng)快速將尿液放空,同時注意以下兩項:即探查膀胱內(nèi)情況要細致全面,前列腺肥大程度如何、何葉肥大、質(zhì)地如何、有無其它合并癥,把情況了解細致全面,并于手術(shù)記錄中詳細記述,為以后治療提供必要的指南。另外造瘺引流管宜留置于膀胱高位,即膀胱高位造瘺。至于膀胱穿刺,在有條件治療本病的情況下,不采用此法,以避免發(fā)生其它合并癥,給病人帶來更多痛苦。還有是否可急癥作前列腺摘除術(shù),采用此法,以避免發(fā)生其它合并癥,給病人帶來更多痛苦。還有是否可急癥作前列腺摘除術(shù),解決急性尿潴留問題,更為人們多不贊同。概病人皆為高齡,長期排尿障礙已有腎功虧損,亦常有其它系統(tǒng)疾病存在,而手術(shù)本身又屬較大手術(shù),權(quán)衡利害,不可輕舉。膀胱造瘺后,排尿問題解決,在性激素治療情況下,全面檢查了解各方面情況,再決定須否及能否施行二期前列腺切除術(shù)。
  二、非手術(shù)治療:指性激素的治療而言。前列腺肥大癥病因既與性腺內(nèi)分泌紊亂有關(guān),人們相信性腺內(nèi)分泌的治療,應(yīng)獲得良好效果,在這方面的情況是:
 、傩坌约に氐闹委煟1935~1958年期間曾有Walther等人推薦雄性激素治療前列腺肥大。以后Menllner指出雄性激素的作用,主要在于增加膀胱肌肉的張力。Enfedznier的經(jīng)驗總結(jié)認為雄性激素對早期前列腺肥大有一定的療效。對晚期患者無效。Greissman認為雄性激素對純肌瘤性的前列腺肥大有效,對腺性肥大無效。Jackot的經(jīng)驗是對超高齡76~86歲以上患者,有良好的療效,對75歲以下的患者,效果則很差?傊坌约に刂委熐傲邢俜蚀,有很多選擇條件,故未能得到廣泛的推廣應(yīng)用。
  ②雄性素及雌性素合并應(yīng)用治療:用雄性素和雌性素以3:1的比例治療本病,結(jié)果可使膀胱張力增強,前列腺亦有所縮小。Gloss用丙酸睪丸素5~10毫克加乙稀雌酚治療前列腺腺肥大癥,觀察三個月至四年,20例有顯著進步。Kanfman用丙酸睪丸素25毫克加雌性素1.25毫克,每周三次,治療六個月,28例中殘余尿減少者15例、腺體縮小者14例,無一例增大?磥砺(lián)合應(yīng)用兩種激素比單用雄性素的效果好。
 、鄞菩运刂委煟捍罅康呐R床經(jīng)驗證明,應(yīng)用雌性素治療前列腺肥大癥,可得到良好的效果。國內(nèi)?晨濤在1959年報告用女性素治療本病的經(jīng)驗是80%有良好的效果,王歷耕在62年報告用雌性素治療本病的效果是75%,國外有Topchan于1951年報告用Synestrol治療前列腺肥大244例76.2%得到良好的效果,其后又治療103例,82%效果良好。Synestrol的用量是40~60毫克肌注,兩個月為一療效。Ende在17例前列腺肥大并發(fā)尿潴留患者,用Premerin靜注治療一時期后,均得到痊愈,經(jīng)隨診一年以上16例未有復(fù)發(fā)。目前應(yīng)用女性素治療前列腺肥大,已為廣泛采用的方法。
  (1)α受體阻滯藥:人類的前列腺和膀胱基底部都含有α1腎上腺素能受體,F(xiàn)orray等指出前列腺對相應(yīng)的激動劑有收縮反應(yīng)性。前列腺和膀胱頸的收縮主要通過α1受體亞型來調(diào)節(jié)。α受體阻滯藥可以不同程度地減輕和改善部分患者的主觀和客觀癥狀。根據(jù)受體選擇性和其半衰期,α受體阻滯藥可以分成幾種類型。
  酚芐明和哌唑嗪是非選擇性的α受體阻滯藥,它們在緩解癥狀方面有較好的療效。但酚芐明因其不良反應(yīng)大,并且缺乏選擇性而不再提倡使用。哌唑嗪的劑量控制很重要,大劑量應(yīng)用并不會提高療效,反而會增加不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)有直立性低血壓、眩暈、疲勞、逆行性射精、鼻黏膜充血和頭痛。
  長效α受體阻滯藥每天只需服用1次,但仍須嚴格控制劑量。特拉唑嗪(Terazosin)起始劑量為每天1mg,連用3天,然后加至每天2mg,再連用11天,以后每天5mg。必要的話可以加至每天10mg。國內(nèi)推薦劑量為每天2mg,一般不超過4mg。多沙唑嗪(Doxazosin)開始為每天1mg,連用7天之后加至每天2mg,再連用7天,以后每天4mg,其不良反應(yīng)同哌唑嗪。應(yīng)用控釋的多沙唑嗪(可多華)可避免首劑效應(yīng),該藥作用持久,不良反應(yīng)小。
  α受體阻滯藥研究的進展是對α1受體亞型的確定。作用部位定位于前列腺和膀胱頸的選擇性α1A受體阻滯藥,其全身性不良反應(yīng)(如直立性低血壓、眩暈、疲勞、鼻黏膜炎和頭痛)明顯減少。這樣就避免了煩瑣的劑量控制。其代表藥物為坦洛新(tamsulosin),每天服用0.4mg即可,必要時可加至每天0.8mg。國內(nèi)多采用0.2mg/d的服用方法。新型α1a受體阻滯藥萘哌地爾具有α1A、α1D兩種受體亞型的雙重阻滯作用,既有降低平滑肌張力緩解動力性梗阻的作用,又能夠阻滯膀胱逼尿肌的αlD受體亞型、穩(wěn)定膀胱逼尿肌、緩解儲尿癥狀的作用,萘哌地爾每天服用25mg,體位性低血壓的發(fā)生率極低。
  Roehrborn等將特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分別與安慰劑進行隨機雙盲對照實驗,結(jié)果表明這幾種代表藥物安全有效。有關(guān)α受體阻滯藥的各種實驗?zāi)壳斑在進行中。
  (2)5α-還原酶抑制劑:非那雄胺是一種5α-還原酶抑制劑,它可以阻止T向DHT轉(zhuǎn)化。這類藥物主要作用于前列腺上皮,可以縮小前列腺體積和改善癥狀。但達到最佳療效(前列腺體積縮小20%)至少需要6個月時間。
  Gormley等通過非那雄胺與安慰劑的幾個隨機雙盲對照研究證明非那雄胺安全有效且療效持久穩(wěn)定。然而,Boyle等發(fā)現(xiàn)癥狀的改善只見于前列腺明顯增大的患者(>40ml)。不良反應(yīng)有性欲減退、射精量減少、勃起功能障礙。
  Mc Connell等認為非那雄胺可以減少前列腺體積增大的患者和有中重度癥狀的患者發(fā)生尿潴留的機會,從而降低需要手術(shù)治療患者的比例。然而哪些患者最適合預(yù)防性治療目前尚有爭議。
  最近的研究發(fā)現(xiàn),人體中5α還原酶有兩種同工酶,即5α還原酶-Ⅰ和5α還原酶-Ⅱ。5α還原酶-Ⅰ存在于身體任何有5α還原酶表達的部位,包括皮膚、肝臟、脂肪的腺體,大多數(shù)毛囊和前列腺。5α還原酶-Ⅱ主要存在于前列腺及其他生殖組織,生殖器的皮膚、胡須和頭皮毛囊以及前列腺,并與男性胎兒的男性化有關(guān)。在正常前列腺組織、BPH患者和前列腺癌患者的前列腺的所有區(qū)域(包括周圍帶、移行帶和中心帶)都有兩種5α還原酶的mRNA。但是,在前列腺癌組織中只有5α還原酶-Ⅰ的表達增加。
  非那雄胺是5α還原酶-Ⅱ的抑制劑,它在臨床應(yīng)用的劑量時只能抑制5α還原酶-Ⅱ。度他雄胺(Dutasteride)是一種新的5α還原酶的雙重抑制劑,它既能抑制5α還原酶-Ⅰ,也能抑制5α還原酶-Ⅱ。它比非那雄胺更能使DHT的濃度降低(94.7%∶70.8%)。度他雄胺對5α還原酶-Ⅰ的抑制作用是非那雄胺的60倍。服用度他雄胺后27個月,前列腺癌的發(fā)病率比安慰劑組低50%(1.25%∶2.5%)。
  在1個月的單盲、應(yīng)用安慰劑的時段后,共4325例患者被隨機分配至度他雄胺0.5mg/d組及對照組中。第1個終點是AUA癥狀評分及急性尿潴留的危險發(fā)生變化;第2個終點是前列腺體積變化、Qmax、手術(shù)干預(yù)、血清PSA、T和DHT變化及藥物的安全性和耐受性。2951例(68%)完成了24個月試驗。到1個月時,58%的患者DHT減少90%以上;12個月時,85%的患者減少90%以上;24個月時,血清DHT水平降低90.2%。血T增加24.5%。前列腺的總體積及移行帶體積分別降低25.7%和20.4%。在3個月時AUA癥狀評分就有改善,6個月時明顯改善,到24個月時減少4.5分(21.4%)。Qmax在1個月時就有改善,到24個月時增加2.2ml/s。PSA下降52.4%。急性尿潴留的危險減少57%;與BPH相關(guān)的手術(shù)的危險減少48%。
  從生化的角度看,度他雄胺能快速的、接近完全的及持續(xù)地抑制DHT。在3個月時,與對照組相比Qmax就有顯著改善、6個月時癥狀明顯改善。對前列腺較大、PSA水平較高的患者應(yīng)用度他雄胺后改善最明顯。
  Roehrborn等還對長期服用度他雄胺的安全性及有效性進行了評價。他們匯集了多中心、隨機、對照試驗的兩階段資料,患者口服度他雄胺2年,再進入2年的開放性延伸期。參試標準是50歲以上、臨床診斷為BPH、前列腺體積≥30 ml、IPSS評分≥12、Qmax≤15ml/s、PSA 1.5~10ng/ml。共2802人參加了雙盲研究,1908人(68%)完成了試驗,在進入開放期的1570人中,569人用度他雄胺治療48個月。在最后隨訪時發(fā)現(xiàn),兩階段都用了度他雄胺的患者前列腺體積減小26.2%、IPSS評分降低6.1分、Qmax增加2.8ml/s。均明顯優(yōu)于安慰劑/度他雄胺組。在開放階段,有急性尿潴留者不到2%,需手術(shù)者不到1%。他們認為用度他雄胺治療48個月的患者是可以耐受的、有效的。它能使DHT減少93%而沒有使不良反應(yīng)增加。
  (3)聯(lián)合治療:Lepor等首次發(fā)表了α受體阻滯藥和5α還原酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用的隨機雙盲對照試驗結(jié)果,這是一項由退伍軍人管理局協(xié)作參與的分為4組的實驗。該實驗分別將非那雄胺、特拉唑嗪單獨應(yīng)用及非那雄胺與特拉唑嗪聯(lián)合應(yīng)用同安慰劑作對照。有1200名患者參與此項實驗。結(jié)果顯示特拉唑嗪能明顯降低癥狀評分、增加尿流率。但必須注意的是實驗中并未把患者前列腺體積增大作為入選標準,在這項實驗中患者的前列腺平均體積比評價非那雄胺療效的實驗中患者的前列腺平均體積要小得多(32ml∶52ml)。有關(guān)聯(lián)合5α還原酶抑制劑和α受體阻滯藥聯(lián)合治療LUTS/BPH的研究——美國國立病院一項超過3000例、長達5年半的研究所得出的結(jié)論:5α-還原酶抑制劑能使急性尿潴留的發(fā)生率和外科干預(yù)率下降,α受體阻滯藥對癥狀的改善明顯,聯(lián)合治療能達到最佳效果,聯(lián)合治療的指征是前列腺體積≥31ml,PSA≥1.6ng/ml,IPSS≥20,Qmax≤10ml/s。其他關(guān)于聯(lián)合治療的實驗正在進行中。
  (4)植物類藥物治療:在歐洲,將植物或植物提取物作為藥物使用治療BPH由來已久;在美國,為了迎合患者的需求這種療法也流行起來。常用的幾種植物藥有:鋸棕櫚(saw palmetto)、非洲臀果木(pygeam africanum)樹皮、紫錐菊(echinacea purpura)和非洲馬鈴薯(Hypoxis rooperi)根、花粉提取物、白楊樹葉。植物類藥物的作用機制目前尚不清楚,其療效和安全性也沒有經(jīng)過多中心隨機雙盲對照實驗的驗證。國內(nèi)醫(yī)院在臨床中廣泛應(yīng)用普適泰(舍尼通),部分患者取得較好的效果。
  3.外科治療:對于體質(zhì)尚好,能耐受手術(shù)患者,仍以手術(shù)治療為佳。因內(nèi)分泌素治療僅是相對的治愈,復(fù)發(fā)機會仍然存在,遠不如手術(shù)解決問題完全徹底。手術(shù)方式可有多種,重要者有下列數(shù)種:
 、賽u骨上前列腺切除術(shù):在恥骨上膀胱切除前列腺是一古老的手術(shù)方法?梢黄谑┬校嗫煞侄谑┬。一般情況差的病人,如有嚴重的腎臟損害及心力衰竭,需先作膀胱造瘺引流,待腎功能恢復(fù),心臟情況亦好轉(zhuǎn)能耐受手術(shù)時,再考慮手術(shù)治療,對于此類病人在膀胱造瘺引流的同時并用性激素來治療是否相宜問題,結(jié)論是性激素治療可減少術(shù)中出血量,而不致造成不利手術(shù)的因素,國內(nèi)趙玉琦1966年報導(dǎo)112例的治療經(jīng)驗,說明了此一問題(圖1)
 、趷u骨后前列腺切除術(shù):1945年Millin氏所創(chuàng)用,手術(shù)途徑恥骨后膀胱外,不需切開膀胱,在恥骨聯(lián)合后膀胱前間隙暴露前列腺,在內(nèi)括約肌平面以下切開包膜,剜出前列腺體之肥大部分,然后縫合被膜。本術(shù)式對較小而纖維化的腺體摘除,最為適宜。
 、劢(jīng)會陰部前腺摘除術(shù):此手術(shù)需要在會陰部切開暴露前列腺,需要特殊經(jīng)尿道的牽引器械,使膀胱頸部較好地暴露于會陰部的切口。本術(shù)式操作范圍深窄,易于傷及直腸及膀胱內(nèi)括約肌,為前列腺癌腫切除術(shù)所必取之途徑。
 、芙(jīng)尿道切除前列腺:通過電灼刮切內(nèi)診鏡,經(jīng)尿道內(nèi)將肥大之腺體一條一條地刮除,至排尿通暢。此手術(shù)可多次重復(fù)進行,但均不能把肥大之腺體切除干凈。
  此外尚有經(jīng)恥骨下前列腺切除術(shù),經(jīng)骶骨旁進路前列腺切除術(shù),均未能廣泛使用,僅就上述四種前列腺手術(shù)之優(yōu)缺點比較如下。
  (1)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP):是最多采用的手術(shù)方法,95%的前列腺切除術(shù)可在內(nèi)鏡下進行。在持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下手術(shù),術(shù)后留院觀察1~2天即可。TURP在降低癥狀評分、提高尿流率方面優(yōu)于任何微創(chuàng)手術(shù)。許多人認為TURP與開放性手術(shù)比較,術(shù)后再發(fā)率和病死率較高,這可能與接受TURP治療的患者比接受開放性手術(shù)治療的患者年齡較大、合并癥較多有關(guān)。接受TURP治療的患者有些屬高;颊。接受TURP的患者術(shù)中發(fā)生前列腺包膜穿孔可出現(xiàn)尿外滲,更嚴重的由于低滲灌注液的大量吸收可引起高血容量和低鈉血癥而發(fā)生TURP綜合征(TURS)。TURS的臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、意識模糊、高血壓和心動過緩。手術(shù)時間如超過90min,發(fā)生TURS的危險性就大大增加。TURS的治療以利尿為主,嚴重病例可使用高滲鹽溶液。術(shù)后并發(fā)癥有出血、尿道狹窄和膀胱頸硬化。75%患者術(shù)后出現(xiàn)逆行性射精,5%~10%的患者發(fā)生陰莖勃起功能障礙,尿失禁的比例為1%。
  (2)經(jīng)尿道前列腺電氣化技術(shù)(TUVP):為第2代內(nèi)鏡切割技術(shù)。Kaplan等首先開展這一手術(shù)。除用槽狀滾球代替?zhèn)鹘y(tǒng)的電切環(huán)外,此操作技術(shù)采用標準的前列腺電切鏡,高強度電子流使組織汽化蒸發(fā),在前列腺尿道部形成通道。因為汽化裝置要緩慢通過前列腺尿道部,而汽化的深度僅為1次標準電切的1/3,所以手術(shù)時間比TURP要長一些。其療效仍需長期實驗結(jié)果來評估。
  (3)經(jīng)尿道等離子切割(PKVP):它是2000年開始的第3代內(nèi)鏡切割技術(shù)。用生理鹽水作介質(zhì)避免TURS的發(fā)生。該技術(shù)有切割和止血雙重功能,切到包膜時有凝滯感,可減少包膜切破的機會。雙極回路切割止血效果良好,低溫操作可減少熱損傷的程度,避免閉孔反射,減少勃起神經(jīng)損傷的發(fā)生。
  (4)經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TUIP):伴中重度癥狀且前列腺體積小的患者常出現(xiàn)后聯(lián)合增生(膀胱頸抬高)。此類患者采用前列腺切開術(shù)療效較好。該方法手術(shù)時間短且并發(fā)癥比TURP要少。盡管有報道說術(shù)后25%出現(xiàn)逆行性射精,但患者的手術(shù)效果與TURP相似。手術(shù)方法就是用Collins刀在5點和7點位置切開,切口從遠離輸尿管開口的位置向外延伸至精阜位置。
  (5)開放性前列腺切除術(shù):前列腺太大不易通過腔內(nèi)手術(shù)切除時,就必須選擇開放性手術(shù)治療。“太大”是一個主觀意義上的判斷,根據(jù)手術(shù)醫(yī)生TURP的操作經(jīng)驗而異。腺體超過60g時通常應(yīng)考慮開放性手術(shù)。當患者合并有膀胱憩室、膀胱結(jié)石或膀胱內(nèi)合并其他病變時,首選開放性前列腺切除術(shù)。
  開放性前列腺切除術(shù)常用的術(shù)式有經(jīng)恥骨上和經(jīng)恥骨后兩條徑路。單純恥骨上徑路需要進入膀胱并可同時處理合并的膀胱病變。切開膀胱后在遠離輸尿管的膀胱頸部黏膜上作一弧形切口,先銳性分離出平面,然后用手指鈍性分離并移除腺體。前列腺尖仍需銳性分離以避免損傷遠端的括約肌。取出腺瘤后縫扎止血,在關(guān)閉切口前留置導(dǎo)尿管和恥骨后引流管。
  Millin術(shù)式切除前列腺無需切開膀胱,只需在前列腺前被膜上置兩排橫行褥式縫線,在兩排縫線間切開被膜,直視下切除前列腺。Madigan術(shù)式的要點是在切除前列腺的同時保留完整的尿道,這樣,就不會有尿液外滲和血液進入尿路,既減少感染的可能性,又不會有血塊阻塞尿道,留置尿管已無關(guān)緊要。該術(shù)式因保留尿道后方薄片前列腺組織,射精管未受到破壞,膀胱頸部完整,術(shù)后仍可順行射精。
  經(jīng)過幾代人的努力,前列腺手術(shù)止血方法日趨完善。在距前列腺角上方20~30mm處結(jié)扎前列腺動脈可使前列腺供血減少70%以上。曹承華等在預(yù)先結(jié)扎前列腺動脈的基礎(chǔ)上施行尿道外前列腺切除術(shù),之后又開展在尿道外切除增生的前列腺的同時處理合并的腹股溝疝的手術(shù),均取得良好效果。開放性前列腺切除術(shù),已不再是一個出血多、危險性很大的手術(shù)。
  4.腔內(nèi)熱療
  (1)激光治療:有關(guān)前列腺激光治療的技術(shù)很多,早期常用的激光源有兩類:釹-釔鋁石榴石和鈥-釔鋁石榴石激光。
  有多種凝固壞死技術(shù)被采用。如TRUS引導(dǎo)下經(jīng)尿道激光前列腺切除術(shù)(TULIP)。在TULIP術(shù)中把光纖置于尿道內(nèi),在TRUS引導(dǎo)下從膀胱頸慢慢拉至前列腺尖部。切除深度通過超聲監(jiān)測。傳統(tǒng)的Nd∶YAG和半導(dǎo)體激光組織穿透較深,選擇性組織吸收強,止血效果好,但組織熱損傷大,術(shù)后水腫明顯,在作為BPH治療時效果不夠理想。鈥激光(holmium laser)是近來應(yīng)用于泌尿外科的新的激光技術(shù)。HoLRP的激發(fā)遞質(zhì)是稀有金屬鈥及1個YAG晶體,具有切割和電凝的雙重作用。holmium laser是一種不可見光,位于光譜的近紅外區(qū),水在這個波長的吸收系數(shù)較大,水對其吸收較強。而組織內(nèi)主要由水分組成,因而holmium laser能量主要集中在組織表層,穿透深度僅4mm。holmium laser可對軟組織進行精確氣化和凝固。激光的止血速度比電刀快60倍,在有效深度內(nèi)可引起血管內(nèi)皮組織變性,腫脹,致使管腔狹窄乃至完全封閉,即使大于1mm的血管也可止血。Gilling等用holmium laser或Ho和Nd∶YAG發(fā)出的激光治療BPH 364例。IPSS與Qmax顯著改善,術(shù)后插管時間不到1天,所有患者均未輸血。新西蘭研究小組不久發(fā)現(xiàn)Nd∶YAG激光是多余的,僅有holmium laser就可在不接觸的模式下有效止血。Gilling等隨機選擇120例患者對holmium laser與TURP進行前瞻性對比研究,結(jié)果顯示:holmium laser組與TURP組相比平均手術(shù)時間較長(42.1min∶25.78min),但平均留置尿管時間短(20min∶37.2min),平均住院時間短(26.4min∶47.4min),術(shù)后監(jiān)護時間縮短(35.7min∶99.6min )。術(shù)后1、3、6個月隨訪Qmax,術(shù)后6個月壓力-流量分析兩組相近,IPSS評分兩組相同。holmium laser能獲得TURP一樣的排尿通道,達到TURP的效果。
  綠激光(PVP)是1996年開始應(yīng)用于BPH治療的微創(chuàng)技術(shù)。PVP應(yīng)用Greenlight PV激光系統(tǒng)對前列腺進行汽化治療。Kuntzman等最先在動物體內(nèi)進行實驗,隨后Malek為1組患者進行治療。該治療方法汽化效果較好,不止血,時間短,術(shù)后幾乎不沖洗,留置尿管時間短,患者術(shù)后兩天即可恢復(fù)正常工作和生活。對高齡高危患者尤為適用。但該激光僅對軟組織有效,不能用于腔內(nèi)碎石。組織汽化,沒有組織可供病理檢查,對其遠期療效仍待進一步觀察。
  (2)微波治療:微波熱療(TUMT)通常經(jīng)尿道置入導(dǎo)尿管施行,同時要置入冷卻裝置來減輕高溫對尿道黏膜的損傷。在動物實驗和人體實驗中都充分證明TUMT可造成前列腺顯著的病理改變。Bostwick和Larson在13只狗體內(nèi)用16~45W的熱療使狗前列腺內(nèi)部溫度高于45℃,研究其熱療效果,發(fā)現(xiàn)急性期組織改變的特點是環(huán)繞尿道的前列腺組織發(fā)生凝固性壞死并伴出血,17天后的亞急性期表現(xiàn)是出血壞死被吸收,24~38天仍可見到早期就已有的前列腺尿道部囊狀擴張,所有前列腺包膜和尿道均未受累。Mauroy也觀察TUMT在不同時期的病理變化,從另一個角度證實TUMT后前列腺的顯著病理變化。他們所采用的微波技術(shù)使前列腺內(nèi)熱輻射溫度平均達到47℃。Brehmer等用TUNEL法分析發(fā)現(xiàn)壞死灶周圍的細胞呈凋亡狀態(tài),他們認為未達到壞死程度的熱療溫度可引起組織凋亡。
  在北美的很多臨床研究和歐洲的多數(shù)實驗都證實:高溫技術(shù)可以改善癥狀評分、提高尿流率。但同激光治療一樣,此技術(shù)仍需要大規(guī)模隨機對照實驗來評價其遠期療效和成本效益比。近年來許多研究者對TUMT的療效進行研究,并與TURP的療效和安全性進行比較。Ransoy等報道治療后AUA癥狀評分下降了56%,Qmax增加45%,從9.3ml/s上升到13.4ml/s。術(shù)前97%患者受癥狀困擾,而術(shù)后1年只有25%患者仍有明顯癥狀。Javle也得到了令人鼓舞的治療效果。Larson等用Vrologix Targis導(dǎo)管治療169例患者,6個月后隨訪結(jié)果是平均AUA評分下降50%,平均Qmax增加51%(從7.8ml/s上升到11.8ml/s),TUMT后無需重新治療。Bute對115例TUMT治療組與安慰劑對照組進行比較,隨訪3個月,Madsen癥狀評分下降55%,而對照組下降28%,平均Qmax上升58%,對照組上升17%。其他一些研究者也有類似的結(jié)果。Moloin等指出安慰劑治療也確實有效。Dahlstrand等將TUMT與TURP進行對照研究,發(fā)現(xiàn)TURP改善癥狀評分的效果更顯著一些,達90%,而TUMT為78%。Qmax 從8.6ml/s上升到17.6ml/s,而TUMT從8.6ml/s上升到12.3ml/s。隨訪2年仍無改變。Ancoma等也對兩種治療進行比較,發(fā)現(xiàn)TURP改善癥狀評分為74%,TUMT為56%,Qmax TURP可達19.1ml/s而TUMT只達到15ml/s。30個月結(jié)果無明顯變化。D’Annod等認為TUMT不能顯著改善客觀的尿動力學參數(shù)。關(guān)于TUMT時效穩(wěn)定性研究還沒有取得一致的效果。
  TUMT是一種安全易為患者接受的治療方法,并發(fā)癥較少。隨著技術(shù)的改進,就其安全性、高效性和患者的需求而定,有可能成為一種替代其他療法的重要技術(shù)。
  (3)射頻治療(RF):熱療的另一技術(shù)是利用頻率較高的交變電場產(chǎn)生的射頻電流作為加熱源,與微波不同,射頻必須有兩個能構(gòu)成回路的電極,一個置于后尿道,一個置于大腿根部。RF治療的溫度須超過45℃,否則不會取得滿意的治療效果。
  RF引起的熱損傷的形成主要集中在腺瘤部位,這樣可以保持尿道黏膜的完整性,術(shù)后排尿刺激癥狀并不嚴重。從一項關(guān)于RF治療資料的回顧分析可見,RF可以明顯消除癥狀,可輕微改善尿流率,減少剩余尿。目前還沒有設(shè)計良好的實驗,還不能證明其遠期效果和有效時間,RF治療遠不能取代TURP,只能作為一種補充治療,選擇時應(yīng)當慎重,不要以手術(shù)效果不佳的代價換取較高的安全性和較少的并發(fā)癥。
  (4)經(jīng)尿道前列腺針融技術(shù)(TUNA):該技術(shù)將特制的導(dǎo)尿管置入尿道,從導(dǎo)管尖部露出的兩根射頻針刺入前列腺尿道部黏膜,通過RF產(chǎn)熱使組織凝固壞死。針本身就是導(dǎo)熱電極。當探頭進入前列腺尿道時,兩根針分別進入側(cè)葉,進入深度由TURS測量確定。每個針都有絕緣封套,在熱分離過程中保護尿道不受損傷。治療中可監(jiān)測直腸內(nèi)溫度。
  根據(jù)所采用的能量大小、能量傳遞時間、針和封套進入的不同深度,造成的組織分離灶的大小也不相同。一些研究發(fā)現(xiàn)接受TUNA治療后3min和5min后形成的局部損傷范圍分別為12mm×7mm,17mm×10mm。顯微鏡下可見所形成的損傷灶范圍達30mm×15mm。有報道稱TUNA可糾正尿潴留,因無對照組,對此結(jié)果須謹慎對待。Schulman等使用改進的TUNA裝置對150例患者進行治療。隨訪2年,1年后平均AUA癥狀評分從21分降到8.8分,2年后為9.2分,Qmax 2年后從9.8ml/s上升到16.8ml/s。這項技術(shù)不適用于膀胱頸和前列腺中葉增生的治療。治療后,患者的主客觀排尿癥狀可以得到改善。但如上所述,仍需要長期的隨機對照實驗來評價其療效。
  (5)高強度聚焦超聲技術(shù)(HIFU):此方法也屬于熱療技術(shù)。把特制的雙效超聲探頭置于直腸,探頭可以經(jīng)直腸顯示前列腺影像,同時快速釋放HIFU能量,以此加熱前列腺組織,使其凝固壞死,產(chǎn)生成腔效應(yīng)。所謂成腔效應(yīng)是指組織受熱后膨脹收縮,在其內(nèi)部形成氣泡。不同的HIFU儀器對前列腺造成的病理變化也不相同。Vicana小組應(yīng)用HIFU對前列腺組織進行分離,并對腺體切面進行觀察,發(fā)現(xiàn)每塊標本都有凝固壞死病灶,術(shù)后前7天可見出血性壞死,10周以后多為凝固性壞死。更重要的是損傷范圍控制得很好。治療區(qū)與非治療區(qū)界限分明,中間僅有5個細胞層作為過渡,其他研究也有同樣的發(fā)現(xiàn)。
  Vienna小組對50例用同樣標準篩選的患者進行HIFU治療,結(jié)果6個月后Qmax從8.9ml/s提高到12.4ml/s。20例隨訪12個月后Qmax從8.9ml/s提高到13.1 ml/s,剩余尿有所下降。1年后AUA評分從24.5降到10.8。Indiana大學研究結(jié)果顯示90天后Qmax從9.3ml/s上升到14ml/s,癥狀評分下降,最常見并發(fā)癥是暫時性尿潴留(73%)和血精(7%)。Ebort對50例患者治療,結(jié)果與上述兩項研究結(jié)果一致。
  Gelet采用Sonablate裝置治療并對臨床結(jié)果和組織損傷作了明確的分析,但改變傳感器的大小,治療超聲的強度和模式后能否提高療效尚不肯定。
  Sanghvi等人指出治療過程中置尿管可以增加組織損傷程度,可能是因為導(dǎo)尿管會加強其附近組織空腔和氣泡形成。這一結(jié)果有待進一步證實。
  膀胱頸和前列腺中葉增生不宜采用此技術(shù)。雖然臨床實驗顯示它對改善癥狀評分、提高尿流率有一定的效果,但遠期療效尚待觀察。
  5.電化學治療 

      該法有別于腔內(nèi)熱療,前者是化學現(xiàn)象,后者為物理現(xiàn)象。利用電解電離使接觸治療電極部位組織發(fā)生一系列生化變化,使組織受損、壞死脫落,尿道恢復(fù)通暢。治療過程中沒有溫度變化,術(shù)后不形成瘢痕。
  6.尿道支架 

      在膀胱鏡引導(dǎo)下把有記憶功能的鈦合金支架置入前列腺窩來保持前列腺部尿道通暢。通常置入4~6個月后尿道黏膜覆蓋支架。Kemppaine用加壓性聚乳酸制成的可吸收生物支架,放入前列腺尿道。該支架組織反應(yīng)輕,14個月內(nèi)可完全吸收,如吸收過快可再次出現(xiàn)尿潴留。熱敏性支架含有鈦锝熱敏生物相容性材料,幾秒鐘可擴張至最大直徑,拔除時不會造成損傷。一般用于不能耐受手術(shù)或麻醉、預(yù)期壽命有限的老年患者。
  7.經(jīng)尿道氣囊擴張術(shù) 

      Castaneda等用特制的導(dǎo)尿管單獨擴張前列腺窩或同時擴張膀胱頸。對前列腺體積<40ml的患者有效。雖然此法可以改善癥狀評分和尿流率,但因其遠期效果不佳,且存在一定的危險性,國際BPH咨詢委員會不提倡這種方法。


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